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安徽2018年秋季教师资格认定申请人员体检表
作者:佚名    资讯来源:本站原创    点击数:    更新时间:2018/9/26

安徽省教师资格申请人员体检表

姓名

年龄

性别

婚否

民族

相片

申报学科

身份证号

联系电话

既往病史(本人

如实填写)

裸眼视力

矫正视力

矫正度数

医师意见:

签名:

辨色力

眼病

听力

左耳米

右耳米

嗅觉


鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其它

身高

Cm

体重

Kg

医师意见:

签名:

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其它

(粘贴检查单处)

营养状况

医师意见:

签名:

血压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其它

心电图

签名:

血常规

签名:

尿常规

签名:

转氨酶

签名:

胸部透视

签名:

体检结论

负责医师签字:

体检医院

意见

体检医院公章

年月日

说明:负责医师作体检结论要填写“合格”、“不合格“两种结论,并说明原因。

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