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姓名
性别
出生
年月
婚否
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文化
程度
民族
联系电话
籍 贯
现 住 址
过去病史：
1.你是否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过×
1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2精神神经疾病 □
1.3心脏血管疾病 □ 1.4消化系统疾病 □
1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6贫血及血液系统疾病 □
1.7糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8恶性肿瘤 □
1.9其他慢性病 □
2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况
3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？
我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。
签 名
年 月 日
1. 以上内容由受检者如实填写。
2. 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
3. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：
一、内科
血压： mmHg 心率： 次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高： 公分 体重： 公斤
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右 左
矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数
色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听 力： 右 米 左 米
耳 疾
3、鼻：
嗅 觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常 口吃
医师签名：
化验检查
血常规 小便常规
血糖： 总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白： 白蛋白：
两对半
肾功：尿素氮 肌肝：
1、心电图
医师签名：
2、B超
医师签名：
3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：
体检医院意见：
体检医院盖章
年 月 日
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