市__________县（区）_________ 申请资格种类_________
姓 名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍 贯
身份证号码
工作单位
职业
通讯地址
联系电话
既往病史
传染病
心理及精神病史
其他
（以上空白处由申请人如实填写）
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医师意见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内
科
血压
医师意见：
签名：
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查 （附化验单据）
血常规
肝功能
尿常规
胸部透视
医师签名：
体检结论
主检医生签名：
年 月 日
体检医院意见
体检医院 盖章
年 月 日
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