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浙江省申请教师资格人员体格检查表
身份证号码
姓 名
主检医师意见：
性别
出生年月
2寸近期
正面免冠
既往
有无精神病史
照片
病史
签名：
裸眼
左：
矫正
左：矫正度数
检查者
医师意见：
视力
右：
视力
右：矫正度数
眼
科
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：(色觉异常者查此项)
红( )黄( )绿( )蓝( )紫( )
检查者
眼病
签名：
血压
／ kpa
检查者
医师意见：
内
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
科
腹部器官
肝 脾 肾
其它
签名：
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
外
皮肤
面部
关节
科
脊柱
四肢
检查者
其它
签名：
耳
听力
左耳 米
右耳 米
检查者
医师意见：
鼻
嗅觉
检查者
喉
耳鼻咽喉
签名：
口
唇腭
是否
医师意见：
腔
牙齿
(齿缺失 --------- + ------------)
口吃
科
其它
签名：
胸部透视 医师签名：
肝
脏
功
能
表
面
抗
原
体
检
结
主检医师意见：
签名：
论
主检医师签名：
年 月 日(医院盖章)
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
2．主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
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教师资格考试快报
